诊断与鉴别诊断
发布时间:2015/12/6 11:01:07    作者/来源:    浏览次数:1177次

儿童孤独症的临床诊断由于缺乏具有鉴别意义的客观体征和实验室检查,目前对孤独症的诊断主要依据详细的病史、精神状况检查、临床观察及对家庭和患儿的访谈。另外,还需对患儿的生长发育史、患儿母亲的母孕期和家庭精神病史加以了解。

一、儿童孤独症患儿诊疗康复流程(摘自卫生部卫办医政发[2010]123号)

 

 

二、诊断及鉴别诊断

(一)诊断

儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查,并依据诊断标准作出诊断。

1、询问病史。

首先要详细了解患儿的生长发育过程,包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问,注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时,也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下:

(1)目前孩子最主要的问题是什么?何时开始的?

(2)言语发育史:何时对叫他/她名字有反应?何时开始呀呀学语,如发单音“dada,mama”?何时能听懂简单的指令?何时能讲词组?何时能讲句子?有无言语功能的倒退?有无语音语调上的异常?

(3)言语交流能力:是否会回答他人提出的问题?是否会与他人主动交流?交流是否存在困难?有无自言自语、重复模仿性言语?有无叽叽咕咕等无意义的发音?

(4)非言语交流能力:是否会用手势、姿势表达自己的需要?何时会用手指指物品、图片?是否有用非言语交流替代言语交流的倾向?面部表情是否与同龄儿童一样丰富?

(5)社会交往能力:何时能区分亲人和陌生人?何时开始怕生?对主要抚养人是否产生依恋?何时会用手指点东西以引起他人关注?是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视?会不会玩过家家等想象性游戏?能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩?会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助?

(6)认知能力:有无认知能力的倒退?有无超常的能力?生活自理能力如何?有无生活自理能力的倒退?

(7)兴趣行为:游戏能力如何?是否与年龄相当?是否有特殊的兴趣或怪癖?是否有活动过多或过少?有无重复怪异的手动作或身体动作?有无反复旋转物体?有无对某种物品的特殊依恋?

(8)运动能力:何时能抬头、独坐、爬、走路?运动协调性如何?有无运动技能的退化或共济失调?

(9)家族史:父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者?有无精神疾病史?

(10)其他:家庭养育环境如何?是否有过重大心理创伤或惊吓?是否上学或幼儿园?在校适应情况?是否有过严重躯体疾病?是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历?有无癫痫发作?有无使用特殊药物?是否偏食?睡眠如何?

2、精神检查。

主要采用观察法,有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下:

(1)患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应?

(2)患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当?有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语?是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况?

(3)患儿是否回避与人目光对视?是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流?

(4)患儿是否有同理心?如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应?是什么反应?

(5)患儿是否对玩具及周围物品感兴趣?玩具使用的方式以及游戏能力如何?

(6)患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为?

(7)患儿智能发育的水平是否与年龄相当?是否有相对较好或特殊的能力?

3、体格检查。

主要是躯体发育情况,如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。

4、心理评估。

(1)常用筛查量表。

1)孤独症行为量表(ABC):共57个项目,每个项目4级评分,总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状,总分≥67分提示存在孤独症样症状,适用于8个月~28岁的人群。

2)克氏孤独症行为量表(CABS):共14个项目,每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分,提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2~15岁的人群,适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。

当上述筛查量表结果异常时,应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。

(2)常用诊断量表。

儿童孤独症评定量表(CARS)是常用的诊断工具。该量表共15个项目,每个项目4级评分。总分<30分为非孤独症,总分30~36分为轻至中度孤独症,总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。

此外,孤独症诊断观察量表(ADOS-G)和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R)是目前国外广泛使用的诊断量表,我国尚未正式引进和修订。

在使用筛查量表时,要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据,不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。

(3)发育评估及智力测验量表。

可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验(DDST)、盖泽尔发展诊断量表(GDDS)、波特奇早期发育核查表和心理教育量表(PEP)。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表(WISC)、韦氏学前儿童智力量表(WPPSI)、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验(RPM)等。

5、辅助检查。

可根据临床表现有针对性地选择实验室检查,包括电生理检查(如脑电图、诱发电位)、影像学检查(如头颅CT或磁共振)、遗传学检查(如染色体核型分析、脆性x染色体检查)、代谢病筛查等。

(二)诊断标准

参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。

1、 3岁以前就出现发育异常或损害,至少表现在下列领域之一:

(1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言;

(2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展;

(3)功能性或象征性游戏。

2、具有以下(1)、(2)、(3)项下至少六种症状,且其中(1)项下至少两种,(2)、(3)两项下各至少一种:

(1)在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常:

1)不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往;

2)(尽管有充分的机会)不能发展与其智龄相适应的同伴关系,用来共同分享兴趣、活动与情感;

3)缺乏社会性情感的相互交流,表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损;或不能依据社交场合调整自身行为;或社交、情感与交往行为的整合能力弱;

4)不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就(如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物)。

(2)交流能力有实质性异常,表现在下列至少一个方面:

1)口语发育延迟或缺如,不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图(此前常没有呀呀学语的沟通);

2)在对方对交谈具有应答性反应的情况下,相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去(在任何语言技能水平上都可以发生);

3)刻板和重复地使用语言,或别出心裁地使用某些词句;

4)缺乏各种自发的假扮性游戏,或(幼年时)不能进行社会模仿性游戏。

(3)局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式,表现在下列至少一个方面:

1)专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中,感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注;或者尽管内容或患儿关注的形式无异常,但其关注的强度和局限性仍然异常;

2)强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式;

3)刻板与重复的怪异动作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的复杂运动;

4)迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质(如气味、质感或所发出的噪音或振动)。

3、临床表现不能归因于以下情况:

其他类型的广泛性发育障碍;特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题;反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍;伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞;儿童少年精神分裂症和Rett综合征。

(三)鉴别诊断

儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。

1、Asperger氏综合征。

Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现,言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比,Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏,言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化,对某些学科或知识可能有强烈兴趣,动作笨拙,运动技能发育落后。

2、非典型孤独症。

发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状,只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿,也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失,不再完全符合儿童孤独症诊断者。

3、Rett氏综合征。

Rett氏综合征几乎仅见于女孩,患儿早期发育正常,大约6~24个月时起病,表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用:①患儿无主动性交往,对他人呼唤等无反应,但可保持“社交性微笑”,即微笑地注视或凝视他人;②手部刻板动作,这是该障碍的特征性表现,可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作;③随着病情发展,患儿手部抓握功能逐渐丧失;④过度换气;⑤躯干共济运动失调。

4、童年瓦解性障碍。

又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常,起病后已有技能迅速丧失,并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失,难以恢复。

5、言语和语言发育障碍。

该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍,社会交往良好,无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。

6、精神发育迟滞。

精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差,但仍然保留与其智能相当的交流能力,没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害,同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。

7、儿童少年精神分裂症。

儿童少年精神分裂症多起病于少年期,极少数起病于学龄前期,无3岁前起病的报道,这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似,如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等,还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少,甚至缄默,但言语功能未受到实质性损害,随着疾病缓解,言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症,部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。

8、注意缺陷多动障碍。

注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为,但智能正常。孤独症患儿,特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现,容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。

9、其他。

需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。

三、儿童孤独症常识性判断标准

美国儿科学会公布了13种最新的儿童孤独症特征,其中语言能力滞后、缺乏人际交流的能力是最直接的外在表现。如果婴幼儿在成长过程中表现出以下特征,那么要引起高度警惕,应尽快到专业机构或医院去确诊。

1、当婴儿盯着父母或者照顾他的人时,却没有表现出高兴的反应。

2、出生后2个月还不会笑,对周围事物反应差。

3、5个月左右的孩子,不发出交流的咿呀声。

4、不能辨认出父母的声音,当爸爸妈妈叫他名字时没有反应。

5、不和别人进行眼神交流。

6、9个月后才发出咿呀声。

7、说话前很少配合手势,如挥动小手。

8、拿着某样东西,反复重复一个动作。

9、16个月大时还不能说出一个字。

10、一周岁时仍不会发出咿呀声,而且也不做任何交流性手势。

11、两周岁不能说两个字的词语。

12、即使会说话了,但却缺乏基本的语言技巧。

13、不喜欢模仿大人的动作,语言单调,经常说重复语言、刻板语言或自言自语。

四、早期应引起家长警觉的现象

(1)叫孩子名字时他没有反应;

(2)孩子见人不笑;

(3)孩子老喜欢独处;

(4)孩子在某些方面显得特别“刻板”;

(5) 孩子不喜欢玩具;

(6)孩子常常掂着脚走路;

(7)孩子对某些声音或物体出奇地感兴趣等。

五、ASD最初迹象的时间点

(1)出生6 个月以上仍然没有大笑或其它温馨、快乐的表情;

(2)出生9 个月以上仍然没有交互性分享的声音、微笑, 或其它面部表情;

(3) 出生12个月仍然没有牙牙学语;

(4) 出生12个月仍然没有交互的手势, 如用手指、展示、伸手、或挥手等;

(5) 出生16个月仍然没有只言片语;

(6) 出生24个月仍然没有两个字的有意义短语( 不包括仿说或重复) 。

六、ASD早期社会交际和语言困难的表现

(1)避免眼睛接触( 普通孩子会盯着母亲的脸看);

(2) 对父母的呼唤声像聋子一样充耳不闻(普通孩子很容易受声音刺激, 且能辨认声音);

(3) 对面部表情缺乏敏感, 没有社交性微笑(普通孩子会对愉快的社交刺激做出反应);

(4)语言开始发展却突然停止(普通孩子的词汇和语法会持续地发展);

(5)无法对感兴趣的东西提出请求(普通孩子可以指出或请求要他感兴趣的东西);

(6)无法进行假装游戏(普通孩子会拿一个玩具杯子和茶壶来回倒水) 。

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